مقایسه بیمه درمانی آمریکا و آلمان

ساختار بیمه درمانی آمریکا

ساختار بیمه درمانی آمریکا عمدتاً مبتنی بر بازار خصوصی است و فاقد پوشش همگانی اجباری در سطح فدرال است. این نظام ترکیبی از بیمه‌های خصوصی و دولتی است. بخش عمده‌ای از مردم از طریق کارفرمایان خود بیمه می‌شوند؛ شرکت‌های بزرگ مانند FAANG (فیسبوک، آمازون، اپل، نتفلیکس، گوگل) معمولاً بیمه‌های جامع با فرانشیز پایین ارائه می‌دهند. قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه (ACA) موسوم بهMarketplace ،گزینه‌ای برای افراد بدون بیمه شغلی یا با درآمد متوسط فراهم می‌کند. برنامه‌های دولتی مانند مدیکر (Medicare) برای افراد بالای ۶۵ سال و برخی معلولان و مدیکید (Medicaid) برای افراد کم‌درآمد نیز پوشش ارائه می‌دهند. با این حال، نبود اجبار سراسری باعث شده پس از لغو جریمه بیمه در سال ۲۰۱۹، حدود ۸٪ از جمعیت (تقریباً ۲۶ میلیون نفر) بدون بیمه باقی بمانند. این گروه عمدتاً شامل مهاجران غیرقانونی، افراد کم‌درآمد یا کسانی است که داوطلبانه بیمه نمی‌خرند. مهاجران قانونی می‌توانند از طریق کارفرما، بازار بیمه یا برنامه‌های دولتی پوشش دریافت کنند.

اصطلاحات کلیدی:
• فرانشیز (Deductible): مبلغی که فرد باید پیش از شروع پوشش بیمه پرداخت کند.
• هم‌پرداختی (Co-payment): مبلغ ثابت برای هر خدمت.
• هم‌بیمه‌گری (Co-insurance): پرداخت درصدی از هزینه‌ها پس از کسر فرانشیز.
• حداکثر پرداخت از جیب (Out-of-Pocket Maximum): سقف سالانه هزینه‌های شخصی.

مزایا: بیمه خصوصی در آمریکا دسترسی سریع به فناوری‌های پیشرفته پزشکی، مراکز تخصصی و پزشکان متخصص را فراهم می‌کند و به افراد امکان انتخاب آزادانه پزشک یا بیمارستان را می‌دهد. در شرکت‌های بزرگ فناوری و چندملیتی، کارفرمایان اغلب بخش عمده حق بیمه (Premium) و هزینه‌های مشترک (Cost-sharing) را پوشش می‌دهند، به‌طوری‌که کارمندان هزینه ماهانه کمی پرداخت می‌کنند. بودجه بالای بخش بهداشت و درمان آمریکا به توسعه سریع فناوری‌های درمانی و پژوهش‌های پزشکی منجر شده، هرچند هزینه‌های بالایی را نیز به دنبال دارد. مطالعات نشان می‌دهند کیفیت مراقبت‌های تخصصی در آمریکا، به‌ویژه در نرخ مرگ‌ومیر ۳۰ روزه برای بیماری‌هایی مانند سکته ایسکمیک، بالاتر از میانگین جهانی است.

معایب: پیچیدگی نظام بیمه آمریکا و هزینه‌های بالای درمان مهم‌ترین معایب هستند. حتی افراد بیمه‌شده ممکن است هنگام استفاده از خدمات پزشکی مبالغ بالایی به صورت فرانشیز (Deductible)، پرداخت ثابت (Co-payment) یا پرداخت درصدی (Co-insurance) پرداخت کنند. طبق گزارش‌ها، «هزینه‌های از جیب بیمار» (Out-of-pocket) حتی زمانی که از طریق کارفرما تحت پوشش است، می‌توانند بسیار بالا باشند. در واقع حتی با بیمه، افراد ممکن است با Out-of-Pocket Maximum تا ۹,۴۵۰ دلار برای افراد مجرد و ۱۸,۹۰۰ دلار برای خانواده‌ها در سال ۲۰۲۴ روبرو شوند.

علاوه بر این، برخی خدمات ممکن است خارج از پوشش بیمه باشند یا پرداخت بلندمدت (مانند بیمه بلندمدت نگهداری – Long-Term Care) محدودیت داشته باشند. سطح پوشش‌ها و هزینه‌ها نیز بسته به طرح بیمه و ایالت متفاوت است. سیستم آمریکا گذشته از هزینه‌ها، از نظر پوشش همگانی ضعیف‌تر از بسیاری کشورهای صنعتی است و نبود الزام کامل بیمه سبب می‌شود عده‌ای بیمه نباشند یا پس از بروز بیماری‌های جدی با بدهی پزشکی سنگینی مواجه شوند. پیچیدگی طرح‌ها و عدم پوشش کامل برای برخی خدمات مانند دندانپزشکی یا مراقبت‌های روانی، مهاجران را در معرض ریسک مالی قرار می‌دهد. علاوه بر این، زمان انتظار برای خدمات غیراضطراری کم است، اما هزینه‌ها می‌تواند منجر به ورشکستگی پزشکی (Medical Bankruptcy) شود.

هزینه‌های تقریبی: حق بیمه ماهانه در آمریکا به شدت متغیر است. به طور متوسط، افراد ممکن است برای یک طرح پایه فردی بین ۱۵۰ تا ۵۰۰ دلار در ماه پرداخت کنند (پیش از اعمال یارانه‌های قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه یا ACA). دداکتیبل‌ها (Deductibles، مبلغ کسرشدنی) نیز رایج هستند؛ به عنوان مثال، ممکن است فرد ملزم به پرداخت ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ دلار از هزینه‌های درمانی خود باشد تا پوشش بیمه آغاز شود. سقف پرداخت از جیب (Out-of-Pocket Maximum) برای سال ۲۰۲۳ حدود ۷,۵۰۰ دلار برای افراد مجرد و ۱۵,۰۰۰ دلار برای خانواده‌ها تعیین شده است. علاوه بر این، بیماران باید برای مراجعه به پزشک عمومی یا خدمات اورژانسی مبالغ ثابتی به عنوان هم‌پرداختی (Co-payment) بپردازند که این مبلغ متغیر است. برای نمونه، ممکن است برای هر ویزیت پزشک عمومی ۲۰ دلار و برای ویزیت متخصص ۵۰ دلار هم‌پرداختی دریافت شود. به طور کلی، سیستم بیمه درمانی آمریکا، با وجود تنوع بالا و امکان انتخاب گسترده، با هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم درمانی قابل‌توجهی همراه است که می‌تواند برای بیماران چالش‌برانگیز باشد.

ساختار بیمه درمانی آلمان

نظام بیمه درمانی آلمان یک سیستم دوگانه عمومی-خصوصی است که پوشش همگانی را برای همه ساکنان اجباری می‌کند. حدود ۸۸٪ از مردم تحت پوشش بیمه همگانی یا (Gesetzliche Krankenversicherung) GKV هستند که حق بیمه آن (۱۴.۶٪ حقوق ناخالص در سال ۲۰۲۵ به علاوه حدود ۱٪ حق بیمه تکمیلی) از طریق مالیات بر حقوق تأمین شده و به طور مساوی بین کارگر و کارفرما تقسیم می‌شود. افراد با درآمد کمتر از ۶۶,۱۵۰ یورو در سال ملزم به انتخاب GKV هستند، اما کسانی با درآمد بیش از ۶۸,۰۰۰ یورو می‌توانند بیمه خصوصی یا PKV (Private Krankenversicherung) را انتخاب کنند. در GKV، اعضای خانواده (همسر و فرزندان وابسته) بدون هزینه اضافی تحت پوشش قرار می‌گیرند.

مزایا: سیستم آلمان پوشش جامع شامل درمان سرپایی و بستری، داروها، مراقبت‌های بارداری، دندان‌پزشکی، و حتی خدمات مراقبت‌های روانی و توان‌بخشی را ارائه می‌دهد. پرداخت‌های مستقیم بیماران محدود است (سقف کل پرداختی مستقیم بیماران در سال ۲٪ درآمد خانوار) و هزینه‌های درمان عمدتاً از مالیات و حق بیمه تأمین می‌شود، که فشار مالی بر افراد را کاهش می‌دهد. دسترسی به پزشکان و متخصصان معمولاً سریع و بدون انتظار طولانی است. همچنین، تقسیم هزینه بیمه بین کارفرما و کارگر، بار مالی بر فرد بیمه‌شده را سبک‌تر می‌کند و عدالت مالی را تقویت می‌کند.

معایب:
سیستم بیمه همگانی آلمان (GKV) برای افراد با درآمد بالا کمتر جذاب است، زیرا محدودیت درآمدی برای استفاده از بیمه دولتی وجود دارد و بیمه خصوصی (PKV) برای افراد خوداشتغال یا با شرایط خاص (مانند سن یا وضعیت سلامتی) می‌تواند گران‌تر از GKV باشد. همچنین، دریافت نوبت برای خدمات غیراضطراری (مانند دریافت نوبت پزشک متخصص با بیمه دولتی) با بیمه دولتی ممکن است طولانی‌تر از آمریکا باشد. افراد خوداشتغال یا کارآفرینان باید کل حق بیمه (۱۵-۲۰٪ درآمد) را خودشان پرداخت کنند، در حالی که در مشاغل رسمی، کارفرما نیمی از آن را تقبل می‌کند. گروه‌هایی مانند پناهندگان یا مهاجران با وضعیت خاص ممکن است در ابتدا برای دسترسی به پوشش کامل با موانعی مواجه شوند.

هزینه‌های تقریبی:
حق بیمه GKV معادل ۱۴.۶٪ حقوق ناخالص (۷.۳٪ فرد و ۷.۳٪ کارفرما) به علاوه حدود ۱٪ اضافه‌پرداخت شرکت بیمه و ۳-۳.۶٪ برای بیمه مراقبت طولانی‌مدت (بسته به وضعیت خانوادگی) است. در مجموع، حدود ۱۸-۲۰٪ درآمد ناخالص صرف بیمه سلامت و مراقبت سالمندی می‌شود که نیمی توسط کارفرما پرداخت می‌شود. حقوق بالای ۵۴,۰۰۰ یورو در سال (۲۰۲۳) از بخش عمده این حق بیمه معاف است و سقف پرداختی ماهانه (حدود ۵,۵۰۰ یورو در ۲۰۲۴) افزایش نمی‌یابد. اما افراد خوداشتغال یا بدون کارفرمای بزرگ باید کل حق بیمه (۱۵٪ + مراقبت سالمندی) را خودشان پرداخت کنند.

کدام سیستم درمانی برای مهاجران مناسب‌تر است؟

انتخاب سیستم درمانی مناسب به نیازها، وضعیت مالی و اولویت‌های فرد بستگی دارد. اگر درآمد بالایی دارید و از طریق کار در شرکت‌های بزرگ (مانند شرکت‌های فناوری) به بیمه خصوصی جامع دسترسی دارید، سیستم درمانی آمریکا می‌تواند جذاب باشد. این سیستم امکان استفاده از فناوری‌های پیشرفته پزشکی و متخصصان برتر را با هزینه‌های نسبتاً پایین (به دلیل پوشش حق بیمه توسط کارفرما) فراهم می‌کند، اما خطر هزینه‌های بالای درمان در صورت نبود بیمه مناسب وجود دارد. در مقابل، اگر امنیت مالی و دسترسی به خدمات پایه پزشکی بدون نگرانی از هزینه‌های بالا برای شما یا خانواده‌تان اولویت دارد، سیستم درمانی آلمان گزینه بهتری است. این سیستم پوشش همگانی تقریباً کامل ارائه می‌دهد و هزینه‌های مستقیم بیماران بسیار محدود است (حداکثر ۲٪ درآمد سالانه). حتی افراد با شرایط پزشکی خاص یا خانواده‌های پرجمعیت می‌توانند با هزینه کم از خدمات گسترده بهره‌مند شوند.
برای مهاجران، آلمان به دلیل پوشش اجباری و هزینه‌های پایین‌تر برای اکثر افراد مناسب‌تر است، به‌ویژه برای کسانی که امنیت مالی را ترجیح می‌دهند. اما اگر به دنبال خدمات پیشرفته‌تر و مایل به پذیرش ریسک هزینه‌های بالاتر هستید، آمریکا می‌تواند گزینه بهتری باشد. در آلمان، مهاجران باید بلافاصله پس از ورود در سیستم Anmeldung ثبت‌نام کنند تا بیمه اجباری فعال شود. در آمریکا، مهاجران با ویزای کاری می‌توانند از Marketplace (healthcare.gov) برای خرید بیمه استفاده کنند.

سخن پایانی:

هر دو کشور آمریکا و آلمان نقاط قوت و ضعف خود را در حوزه بیمه درمانی دارند. آمریکا سیستم بیمه‌ای متنوع و پیشرفته‌ای دارد که آزادی انتخاب بالایی می‌دهد، اما هزینه‌ها و پیچیدگی زیادی نیز دارد. آلمان اما سیستم همگانی کاملاً اجباری و مقرون‌به‌صرفه‌ای دارد که پوشش جامع با هزینه مستقیم کم ارائه می‌کند و معمولاً برای خانواده‌ها و افراد با درآمد متوسط و کم مناسب‌تر است. برای مهاجران، باید پیش از انتخاب نهایی، به عواملی چون وضعیت اشتغال، سطح درآمد، نیازهای سلامت و مزایای شغلی در هر کشور توجه کرد. به طور کلی خانواده‌ها و افراد با درآمد متوسط/کم معمولاً از سیستم آلمان بیشتر بهره می‌برند، در حالی که افراد پردرآمد با مشاغل تخصصی ممکن است از فرصت‌های بالای آمریکا سود ببرند. برای محاسبه هزینه‌های بیمه در آمریکا، می‌توانید از ابزار محاسبه‌گر یارانه KFF (https://www.kff.org/interactive/subsidy-calculator/) استفاده کنید.

سوالات متداول:

آیا بیمه درمانی در آلمان اجباری است؟
بله، در آلمان داشتن پوشش بیمه درمانی برای همه ساکنان اجباری است. هر شخص باید یا در نظام بیمه همگانی (GKV) یا بیمه خصوصی (PKV) باشد؛ خلاف این ممکن است شما را از دریافت خدمات عمومی محروم کند.

تفاوت بیمه درمانی دولتی (GKV) و خصوصی (PKV) در آلمان چیست؟
بیمه همگانی (GKV) برای اکثریت مردم اجباری است و سهم حق بیمه آن بر اساس درصدی از درآمد (حدود ۱۴.۶٪ + بیمه تکمیلی) محاسبه می‌شود. این بیمه مجموعه‌ای جامع از خدمات پایه (ویزیت پزشک، بستری، دارو، آزمایش و…) را پوشش می‌دهد و اعضای خانواده را بدون حق بیمه اضافی در بر می‌گیرد. افراد با درآمد بالاتر از حد مجاز (مثلاً بیش از حدود ۶۰–۷۰ هزار یورو در سال) و برخی گروه‌های خاص (خوداشتغالی، کارمندان دولت) می‌توانند به جای GKV از بیمه خصوصی (PKV) استفاده کنند. حق بیمه PKV بر اساس سن، وضعیت سلامتی و خدمات انتخابی تعیین می‌شود. بیمه‌گذاران خصوصی ممکن است پوشش‌های گسترده‌تری دریافت کنند، اما این بیمه‌ معمولاً برای سالمندان گران تمام می‌شود و تا زمانی که عضو GKV بوده‌اید، نخواهید توانست به راحتی به PKV سوئیچ کنید.

آیا بیمه درمانی در آمریکا اجباری است؟
خیر، از سال ۲۰۱۹ (پس از تصویب قانون کاهش مالیات‌ها) جریمه اجباری بیمه درمانی در سطح فدرال حذف شده است. با این حال چند ایالت مثل کالیفرنیا و نیوجرسی قانون مندرسیتی (Individual Mandate) ایالت خود را همچنان اجرا می‌کنند. در سطح ملی داشتن بیمه به طور مستقیم اجباری نیست.

آیا بیمه درمانی در آمریکا اجباری است؟
خیر، از سال ۲۰۱۹ پس از تصویب قانون کاهش مالیات‌ها، جریمه اجباری بیمه درمانی در سطح فدرال حذف شده و داشتن بیمه در سطح ملی اجباری نیست. با این حال، برخی ایالت‌ها مانند کالیفرنیا و نیوجرسی همچنان قانون "Individual Mandate" خود را اجرا می‌کنند، که به معنای الزام قانونی افراد برای داشتن بیمه درمانی یا پرداخت جریمه است.

چطور می‌توانم در آمریکا بیمه درمانی داشته باشم؟
روش‌های اصلی دریافت بیمه درمانی در آمریکا عبارت‌اند از: پوشش از طریق کارفرما (بیمه شغلی)، خرید بیمه از بازارهای دولتی ACA (Marketplace) با استفاده از یارانه‌های دولتی، یا بیمه خصوصی خارج از بازار. علاوه بر این، برنامه‌های دولتی Medicaid و Medicare نیز برای گروه‌های واجد شرایط (بیمه درمانی افراد کم‌درآمد و سالمندان) وجود دارد.

هزینه بیمه درمانی در آمریکا چقدر است؟
هزینه بیمه در آمریکا به چندین عامل بستگی دارد: نوع طرح (Gold/ Silver/ Bronze)، محل جغرافیایی و پوشش انتخابی. به‌طور میانگین، حق بیمه ماهانه برای یک فرد بزرگسال بین چند صد دلار است (مثلاً ۱۵۰ تا ۵۰۰ دلار یا بیشتر). علاوه بر حق بیمه، فرد ممکن است هزینه‌های دیگری مانند فرانشیز (Deductible) و پرداخت‌های ثابت یا درصدی (Co-payment, Co-insurance) نیز پرداخت کند.

فرانشیز (Deductible)، پرداخت ثابت (Co-payment) و پرداخت درصدی (Co-insurance) چیست؟
این اصطلاحات مربوط به هزینه‌های مشارکتی بیمار هستند. فرانشیز (Deductible) مبلغی است که شما ابتدا باید از جیب خود بپردازید تا بیمه شروع به پوشش هزینه‌ها کند. Co-paymentمبلغ ثابت هر بار استفاده از خدمات (مثلاً ویزیت پزشکی) است. Co-insurance درصدی از هزینه خدمات است که پس از پرداخت فرانشیز به عهده شماست (برای مثال، اگر بیمه ۸۰٪ هزینه جراحی را پرداخت کند و فرانشیز را پر کرده باشید، شما ۲۰٪ باقی را می‌پردازید). این مفاهیم را معمولاً هنگام انتخاب طرح بیمه در دفترچه راهنمای بیمه توضیح می‌دهند.

توجه: مقررات بیمه و هزینه‌ها ممکن است با گذر زمان تغییر کنند. برای تصمیم‌گیری دقیق‌تر، به منابع رسمی و به‌روز هر کشور مراجعه کنید.

Reference (منابع):

1) Keisler-Starkey, K., & Bunch, L. N. (2024). Health Insurance Coverage in the United States: 2023 (Report No. P60-284). U.S. Census Bureau. https://www.census.gov/library/publications/2024/demo/p60-284.html

2) Wager, E., & Cox, C. (2024, May 28). Health Policy 101: International Comparison of Health Systems. Kaiser Family Foundation. https://www.kff.org/global-health-policy/health-policy-101-international-comparison-of-health-systems

3) Blümel, M., & Busse, R. (2020). Germany: International health care system profile. Commonwealth Fund. https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/germany

4) American Institute for Medical and Biological Engineering (AIMBE). (n.d.). Comparing health systems: United States and Germany [PDF]. https://aimedalliance.org/wp-content/uploads/2020/01/USGermanyGuide.pdf

5) Kaiser Family Foundation. (2024). Health Policy 101: International Comparison of Health Systems. KFF. https://www.kff.org/health-costs/health-policy-101-international-comparison-of-health-systems/

6) Blumenthal, D., et al. (2024). Mirror, Mirror 2024: A Portrait of the Failing U.S. Health System. Commonwealth Fund. https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2024/sep/mirror-mirror-2024

7) Peter G. Peterson Foundation. (2024). How Does the U.S. Healthcare System Compare to Other Countries?. PGPF. https://www.pgpf.org/article/how-does-the-us-healthcare-system-compare-to-other-countries/

8) NRidde, V., & Girard, J. E. (2012). Comparisons of health care systems in the United States, Germany and Canada. Materia Socio-Medica, 24(2), 112-120. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3633404/

9) GermanPedia. (2025). Public Health Insurance Additional Contribution [2025]. GermanPedia. https://germanpedia.com/public-health-insurance-additional-contribution-germany/

10) Forbes Advisor. (2025). How Much Does Health Insurance Cost In 2025?. Forbes. https://www.forbes.com/advisor/health-insurance/how-much-does-health-insurance-cost/

راوی: برایان بختیاری
متن به قلم: پروانه اله‌دینی